重症的病因治疗："先瞄准，后开枪"
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重症的病因治疗："先瞄准，后开枪"
重症治疗从哪里开始？似乎总会有意无意提起，或在讨论中经常涉及。"重症治疗就是器官支持治疗""ICU只是应用了一些替代器官功能的设备和方法""只要支持住，别的不用管"，听起来就像"只管先开枪扫射，不用瞄准"一样。种种这些，不仅是深层次的学术问题，也是学科定位问题。
"先开枪，后瞄准"实际上是起源某些企业的文化建设，即在瞬息万变的市场行情中，先发制人、抢占先机，要有敢于开枪的魄力和勇气，无论是否打中，要先有气势！重症治疗其实也具有机会稍纵即逝的特点，要抓住治疗时机，要有敢于"亮剑"的精神。但同时，重症治疗首先是一个严谨的科学问题，需要学术来回答,真的能照搬市场管理学？除了精神，还需要什么？
"先开枪，还是先瞄准"，看来真的是一个问题！
一、重症病因的位置
重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡方向发展过程的特点和规律性，并对重症进行治疗的学科。由此不难看出，重症与传统概念上的"疾病"有所不同。首先，疾病可以由相应的病因引起；重症是由损伤或疾病引起。重症一定有自己的病因，但这里的病因显然与那些疾病的病因不同。再者，即使存有损伤或疾病，也不一定成为重症的病因。因为不是所有的损伤和疾病均会导致重症。不同的损伤或疾病可以同样导致重症；相同的损伤或疾病也不一定导致重症。这就使得作为重症病因的疾病与传统"疾病"的概念又有所不同。重症医学研究的重点正是这其中的不同，是传统疾病向重症转化的特点和规律性。这些特点和规律性才是重症的真正病因，才是重症治疗的真正位点。
重症的另一个特点是以综合征常见。所谓综合征，通常是指由多种原因或不明原因导致的症候群，如休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等等。近年来，通过重症医学与兄弟学科一起的不懈努力，大多数与重症相关的综合征均可将众多的影响因素归集为一个病因。尤其是面对个体患者，病因通常也非常具体。如休克可以是由低容量性、心源性、分布性和梗阻性原因所致。这种以血流动力学特点为基础的病因，引起了对休克病理生理改变的重新认识。将这些病因用于对休克的重新分类，不仅完全概括了原来按照传统"疾病"对休克多达13种的分类，而且指出了治疗的新位点，将休克治疗提升至一个新阶段。
可见，重症的病因已经与传统的"疾病"有所不同。任何损伤或疾病与重症均可以有千丝万缕的联系。正是这些联系推动了机体的病理生理改变朝向重症发展，也正是在这些联系中蕴藏着大量的重症治疗位点。可见，这些位点才是重症的真正病因。同时，这些位点具有可治疗性、可干预性的特征。从而作为学术基础，构成了重症医学从基础研究➝临床治疗；从控制重症病因➝预后管理的完整的科学体系。
二、病因的本质导致治疗的转变
三、重症治疗的时间优势
重症治疗常常需要迅速实施，"先维持住生命体征，再说其他"，这种说法也是所谓"先开枪，后瞄准"的主要立足之处，但这需要假设"开枪"一定有效，明显具有方法学依赖的特征。
重症治疗具有明确的对时间要求的特点，要抓住时机，对最关键的位点进行及时干预，甚至边治疗，边诊断，寻找更进一步的病因。但所有这一切，均不能脱离重症的病理生理改变的基础，选择任何治疗方法也不可以漫无目标。重症的发生发展，尤其是在急性加重阶段，通常会有多种病理生理紊乱同时出现，有多种治疗方法可供选择。但在其中，应该只有一个治疗方法具有最高的时间优先级别。及时找出相应的病因，则是确定这个方法的关键步骤。这个治疗方法的实施不仅要快，而且要有效。更为重要的是，这个病因一旦被纠正，后续的病理生理改变过程通常会发生变化，后续的治疗方法也与之前有所不同。且这种病因的确定，治疗方法的选择，常常只有一次机会，错误的选择，或许将永远失去了生存的机会。这种特性在重症的治疗中普遍存在。正如，即使是在对感染性休克争分夺秒的复苏治疗中，留取血培养标本也被排在整个流程的最前列[1]。
重症的治疗不是方法学的叠加。同一种方法不一定适合所有患者，同一患者在不同阶段也不一定需要同一种方法。就像当年批评"无尿就用速尿"一样，"无尿就用肾脏替代治疗""病毒性肺炎就用体外膜肺氧合（ECMO）治疗"等等，同样有着明显的不合理性。重症治疗的实施，不但需要迅速，且要求准确。正是因为有时间的要求，所以并不是所有的病理生理改变均需要在第一时间进行干预。如果在第一时间没能确认最关键的病因，选择了不合理的治疗方法，反而失去了治疗时机，浪费了宝贵时间。
重症医学对重症发生发展过程的研究结果，已可以应用更深入的临床指标，确定关键的病理生理改变，在最短时间内完成"先瞄准"，定位病因，再实施针对性的治疗干预。
四、瞄准目的，瞄准目标
重症的病因治疗在临床上有着非常具体的可操作性。病因的基础是病理生理改变，重症医学将这种改变与具体的临床表现或指标相关联。病理生理改变是治疗的作用位点，相应的指标就是对治疗方法的管理，从而形成由病因导向、指标控制的定向性和定量性的治疗过程。这些指标可分为目的指标和目标指标。
1．目的指标决定着治疗的必要性和方向性，通常是反映必需要解决问题的、最重要的指标，不仅可以连续测量，且有明确的正常参考值范围。
在休克的治疗中通常应用乳酸作为目的指标。首先，灌注相关的乳酸升高反映了休克的根本病理生理改变，同时，乳酸也是诊断休克的重要指标，血乳酸>2 mmol/L反映细胞无氧代谢增强，提示组织灌注不良。作为目的指标，乳酸升高强烈地提示治疗的必要性，无论采用任何方法，必须尽快改善组织灌注，将乳酸降至2 mmol/L以下，但乳酸升高并未提示应用何种具体治疗方法。仅就方法学而言，休克的治疗也可以用血压等其他指标作为目的指标，但血压反映的是与乳酸不同的病理生理位点，引起的治疗方法和效果也有所不同，代表了治疗水平的不同。不仅是在休克，重症的任何治疗均需要目的指标。血液净化治疗的目的是清除血中过多的肌酐，或炎性介质，抑或降低心脏前负荷，不同的目的将导致血液净化的实施方法与过程不同；ECMO的应用是为了短时间替代某个器官，还是保护这个器官的功能，会引起操作过程中调整方式的不同；机械通气、抗生素等药物的应用，均是如此。
2．目标指标决定着具体治疗方法的实施与程度，通常是可以反映相应干预方法的直接作用结果，可以连续测量，但不一定需要明确的正常参考值范围。
仍以休克为例，乳酸升高，有了明确的治疗目的，必需干预。这时，可选择不同的治疗方法。如果选择了液体复苏，则必须为液体复苏确定目标指标。液体本身不会直接使血乳酸降低，而是通过增加心输出量，改善组织灌注，使乳酸降低。从而，增加心输出量就成为液体复苏的目标指标。临床上常用的液体负荷试验、直腿抬高试验和下腔静脉变异度等指标，均是用来预测液体复苏后心输出量是否可以增加的方法。治疗过程中可以通过心输出量对液体复苏进行定量管理。即，只要心输出量相应增加，即有继续进行液体复苏的可操作性，直至乳酸<2 mmol/L，或乳酸清除率到达理想范围。倘若心输出量不再相应增加，即使乳酸仍然在较高水平，则必须停止液体复苏。因为液体复苏的目标已经达到，或者说没有了目标。此时，若作为目的指标的乳酸仍高，复苏应该继续，但不是液体复苏，必须选择其他复苏方法，如血管活性药物、正性肌力药物等等。这些方法的实施也需要各自相应的目标指标进行控制。同时由于已经完成了液体复苏，心脏容量负荷的管理应该进入维持状态。值得注意的是，在液体复苏过程中，作为目标指标的心输出量，不一定需要达到某个事先确定的范围，而是以达到目的（乳酸下降）作为具体的定量要求。
目的与目标，从重症的根本病因出发，有机地与具体治疗措施的作用位点和作用机制相结合，在明确的目标指导下进行定量治疗，从而构成了重症治疗的完整过程。目的与目标，相辅相成。没有目的，即使有治疗目标，也没有开始治疗的必要，如"有容量反应性不一定需要液体复苏"；只有目的，没有治疗目标，使临床治疗处于面对问题而无计可施的局面，或者是盲目实施干预措施，治疗过程则完全处于失控状态。
五、重症治疗过程的整体管理
实际上，重症首先具有与其他所有疾病一样的普遍特征，即由诱因开始，病因起病，继而机体损伤，进入疾病状态。普通感冒的诱因可以是受凉、劳累，病因则是病毒感染，导致上呼吸道炎症损伤，出现症状体征，形成疾病。在这个过程中，医学专业的治疗通常是从病因开始，针对病毒和机体反应。而对于诱因，医生只是给予劝告，或开具"休息证明"，建议其他专业予以治疗配合。不同的疾病可以由不同的病因引起，不同的机体反应可以导致病程向不同方向发展。
重症也是这样一个发生发展过程：从诱因➝病因➝机体反应，继而出现重症。只是在这个过程中，重症有着自身的明确特点。重症的病因通常已不再是普通疾病的病因，而普通疾病本身常常作为重症的诱因。虽然粗看起来，重症的一些病因似乎与普通疾病非常接近，甚至会有部分重叠，但更多的病因是在重症医学不断开拓、探索中被逐渐发现、逐步确立，这些病因与重症的发生发展更为直接相关。这些发现使重症治疗更为精准、有效，同时也推动了更多新的治疗理念、治疗方法的不断出现。
诱因，虽然不一定导致重症，但重症医学仍会关注重症的诱因，掌握这些诱因与重症之间的相互联系，必要时针对诱因的管理向相关的专科提出建议。有时也会将重症医学的理念或方法前移，与兄弟学科一道，阻挡住重症病因的出现。这种多学科协作是医学众多临床专业共有的优良特征。虽然来自重症医学的建议通常会比"休息证明"更为急切，甚至更为尖锐，但这其中的内涵不是替代，而是越来越明显的相得益彰。
应该看到，重症医学覆盖了重症从病因到预后的全过程。随着医学的发展，研究的深入，越来越多直接病因的确立，为重症治疗提供了新的作用位点。在重症医学理念的指导下，不仅出现了一些新的治疗策略或方法，如重症血流动力学治疗[5]、重症血液净化集成治疗等，还给一些原有的治疗技术赋予了新的活力，如重症超声[6]、重症ECMO等。同时，根据重症病因，应用目的与目标，对治疗过程进行更为精确的管理，也对整个治疗过程提出了新的标准、新的要求。
重症治疗需要勇气，但是今天的重症治疗，只会"亮剑"还远远不够，更需要舞剑的能力。
开枪之前，一定提醒自己：瞄准了吗？
引用: 刘大为. 重症的病因治疗："先瞄准，后开枪" [J] . 中华内科杂志, 2018, 57(9) : 617-620.
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